טופס הסכמה לקבל תלוש שכר באמצעים אלקטרוניים

(תקנות 2 (א) ו- 4 (א) ו- (ב)) 
טופס הסכמה לקבל תלוש שכר באמצעים אלקטרוניים ¹
חלק א' [למילוי על ידי העובד]
שם העובד: __________
מס' זהות: __________
שם המעסיק: __________
מקום העבודה: __________
העובד יסמן את החלופה המועדפת עליו מבין חלופות 1 עד 4 לקבלת תלוש השכר –
[הערה: המעסיק רשאי למחוק שתיים מבין החלופות 1 עד 3, בהתאם לחלופות שהוא מעמיד לרשות עובדיו, והוא אינו רשאי למחוק את חלופה 4 ]

אני החתום מטה, שפרטיו מצוינים לעיל, נותן בזה את הסכמתי לקבל את תלוש השכר בעד עבודתי בדרך כמפורט להלן (סמן x ליד בחירתך) וידוע לי כי בכך, וכל עוד לא חזרתי בי מהסכמתי, אני מוותר על זכותי לקבל את תלוש השכר מודפס ואולם עדיין אוכל לקבל גישה לתלוש כמפורט בתקנה 3:
﷢ (1) לפי תקנה 2 (א) (1) שליחה לכתובת הדואר האלקטרוני שלי במערכת הדואר האלקטרוני המשמשת את המעסיק; כתובת הדואר האלקטרוני שלי כאמור היא _________
﷢ (2) לפי תקנה 2 (א) (2) באמצעות תוכנה שבאתר האינטרנט של המעסיק בכתובת באמצעות כניסה עם סיסמה אישית ראשונית; כתובת אתר האינטרנט והסיסמה האישית נמסרו לי.
﷢ (3) לפי תקנה 2 (א) (3) שליחה לכתובת הדואר האלקטרונית הפרטית שלי – __________ אם סימנת חלופה זו, יש למלא את חלק ב' שלהלן
﷢ (4) אני החתום מטה, שפרטיו מצוינים לעיל לא מסכים לקבל את תלוש השכר בעד עבודתי בדרך אלקטרונית כמפורט בחלופות 1 עד 3 לעיל; אני מבקש לקבל את תלוש השכר מודפס.
הסכמה זו וכן הוויתור על קבלת תלוש שכר בכתב תקפים כל עוד לא הודעתי בכתב על חזרתי בי מן ההסכמה.

תאריך __________
חתימת העובד__________

חלק ב' ימולא רק על ידי עובד שבחר שהתלוש יישלח לכתובת דואר אלקטרוני פרטית שלו –
א. מסרתי למעסיק את כתובת הדואר האלקטרוני הפרטית המצוינת לעיל בהסכמה;
אני מצהיר כי כתובת זו משמשת אותי באופן אישי.
ב. הסכמתי לקבלת התלוש באופן האמור ניתנה בשים לב לכל אלה:

(1) ידוע לי שמערכת הדואר האלקטרוני החיצונית אינה בשליטת המעסיק;
(2) העברת טופס זה לחתימתי מהווה התחייבות מצד המעסיק לנקוט אמצעים סבירים שיבטיחו כי הגישה לתלוש השכר והצפייה במידע בו תהיה לי בלבד, או בהרשאתי, וכי לכל הפחות נקט המעסיק אמצעים של הצפנת המידע לשם הגנה על פרטיותי;
(3) על אף האמור, אני מסכים שתלוש השכר שלי יישלח למערכת דואר אלקטרוני שאינה בשליטת המעסיק שלי, אני מתחייב להודיע בכתב למעסיק שלי על קבלה של תלוש השכר בתוך חמישה ימים מהיום הקובע וידוע לי כי:

(א) המידע עשוי להיות חשוף לצדדים שלישיים ובהם מפעיל שירות הדואר האלקטרוני החיצוני;
(ב) אין ערובה לכך שמערכת הדואר האלקטרוני החיצונית כוללת אמצעי הגנה מפני חדירה אליה ומפני שיבוש בעבודתה;
(ג) ייתכן שהמידע יאבד, לא יישמר או לא יגיע ליעדו עקב נסיבות שאינן בשליטת המעסיק;
(ד) ייתכן שהמידע נשמר מחוץ לגבולות מדינת ישראל, והדבר עשוי להשליך על זכויותיי לעניין שימושים שייעשו במידע;
(ה) מומלץ כי אדאג לגיבוי ושמירה של תלושי השכר שיישלחו אלי בדרך
זו באופן עצמאי.

ג. הסכמה שבחלק זה תקפה כל עוד לא הודעתי בכתב על חזרתי מההסכמה.

תאריך: _________________
חתימת העובד: _________________

¹ פורסם ק"ת תשע"ז מס' 7841 מיום 26.7.2017 עמ' 1384